STAGE - LA GESTION DES RISQUES

Exercice - Comment gère-t-on collectivement les risques ?

L'énoncé

L'objectif de cet exercice est de trouver des informations précises dans un très long document.

Document - Présentation de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale se compose d’un ensemble d’institutions qui ont pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés de risques sociaux.

Missions de la sécurité sociale

On distingue cinq types de risques, qui forment les cinq branches de la Sécurité sociale :

• la branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;
• la branche famille (dont handicap et logement…) ;
• la branche accidents du travail et maladies professionnelles ;
• la branche retraite (vieillesse et veuvage).
• La branche cotisation et recouvrement

A. La branche maladie

La branche maladie de la Sécurité sociale assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés malades et garantit l’accès aux soins. Elle mène également différents programmes de prévention, et grâce à son action sociale, favorise l’accès à la santé des plus démunis et contribue au fonctionnement d’établissements médico-sociaux.

Dans la plupart des régimes, la branche maladie gère aussi, lorsqu’ils existent, les risques :

• Maternité  : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d’indemnités journalières pendant le congé de maternité
• Invalidité  : octroi d’une pension lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.
• Décès  : paiement d’un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l’assuré.
  La gestion du risque est également au cœur de la mission de la branche maladie. Elle consiste dans la maîtrise de l’évolution des dépenses tout en améliorant l’état de santé de la population.

    1. L’organisation de la branche

La branche maladie est gérée principalement par les trois principaux régimes d’assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI), tous trois regroupés au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) dont le rôle est de :

• Conduire la politique conventionnelle qui détermine les liens entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux
• Définir le champ des prestations admises au remboursement
• Fixer le taux de prise en charge des soins.

    2. Les prestations versées

Des prestations en nature qui correspondent au remboursement des frais de santé (frais de médecine générale et spécialisée, frais de soins et de prothèses dentaires, frais pharmaceutiques et d’appareillage, frais d’analyses et d’examens de laboratoire, frais d’hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, frais afférents aux vaccinations, etc…)

Pour une prise en charge par l’assurance maladie, les soins et produits être dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer et figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.

L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d’autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire.

Des prestations en espèces qui compensent la perte d’un revenu pour les personnes devant cesser leur activité professionnelle pour raison de santé.
Ces revenus de remplacement correspondent :

• aux indemnités journalières en cas d’arrêt maladie ou durant les congés maternité et paternité à un capital en cas de décès,
• à une pension d’invalidité, lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.

   3. Les bénéficiaires

Le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée. L’assuré ouvre droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et maternité à :

• Son conjoint, concubin ou pacsé lorsqu’il ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale.
• Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé jusqu’à 20 ans maximum.
• Toute personne à la charge effective et permanente de l’assuré ne bénéficiant pas d’un régime de protection sociale.

Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une couverture maladie universelle (voir 4).

   4. La couverture maladie universelle

La loi du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle a mis en place à compter du 1er janvier 2000 deux droits fondamentaux pour l’accès aux soins :

• Un droit immédiat à l’assurance maladie pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM ;
• Un droit pour les plus défavorisés, sous condition de ressources, à une couverture complémentaire gratuite, avec dispense d’avance des frais (" tiers-payant ").

Le premier volet, pour la Couverture de base, améliorait l’accès aux soins de personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanément ou durablement dépourvues de droit à l’assurance-maladie.
Le second volet, la création d’une couverture complémentaire gratuite, au titre de la solidarité nationale, s’ajoutait à la prise en charge des soins par l’assurance maladie. (...)

B. La branche famille

La "branche Famille" de la Sécurité sociale gère les prestations familiales. Sa mission essentielle est d’atténuer les inégalités de niveau de vie entre les ménages selon le nombre d’enfant.
L’aide apportée par la branche famille porte sur 4 domaines prioritaires :

• l’accompagnement des familles dans leur vie quotidienne
• l’accueil du jeune enfant,
• l’accès au logement,
• la lutte contre la précarité ou le handicap.

Ces aides relèvent :

• soit des prestations légales familiales : ce sont des aides financières versées aux familles sous forme de compléments de revenus.
• soit de l’action sociale : l’action sociale familiale s’ajoute aux prestations familiales légales et s’adresse à l’ensemble des familles allocataires et plus particulièrement celles qui rencontrent des difficultés financières et sociales. (participation au financement d’équipement et de services (crèches, centres sociaux, etc), accompagnement des familles par des travailleurs sociaux, aide financière pour des projets familiaux (vacances, naissances multiples))

   1. L’organisation de la branche

La "branche Famille" de la Sécurité sociale repose pour le régime général sur un réseau formé par la caisse nationale des Allocations familiales (Cnaf) et l’ensemble des caisses d’Allocations familiales au niveau local (Caf). Les prestations familiales du régime agricole sont gérées par la MSA.
Le risque Famille est géré par certains régimes spéciaux : la Caisse nationale des Industries Electriques et Gazières (CNIEG), les Caisses de prévoyance et de retraite de la SNCF et de la RATP.

   2. Les prestations familiales

Les prestations familiales comprennent :

• Les allocations familiales (AF) attribuées à partir du 2ème enfant à charge,
• La prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) attribuée pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2004, et qui comprend :
  • une prime à la naissance ou à l’adoption
  • Une allocation de base
  • Un complément de libre choix d’activité remplacée par la Préparée pour le ou les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2015
  • Un complément de libre choix du mode de garde
• Le complément familial (CF) attribué au ménage ou à la personne dont les ressources n’excédent pas un plafond et qui assure la charge d’un nombre d’enfant ayant tous au moins l’âge au-delà duquel l’allocation pour jeune enfant ne peut plus être prolongée,
• L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) destinée à compenser les frais liés à l’éducation d’un enfant handicapé de moins de 20 ans.
• L’allocation de soutien familial (ASF) versée pour élever un enfant privé de l’aide de l’un ou de ses deux parents, parce qu’il est orphelin, ou parce que l’autre parent ne participe plus à l’entretien de l’enfant, ou se soustrait au paiement de sa pension alimentaire,
• L’allocation de rentrée scolaire (ARS) attribuée sous condition de ressources pour les enfants âgés de moins de 18 ans qui poursuivent leurs études ou en apprentissage lorsque que leur rémunération n’excède pas 55 % du SMIC,
• L’allocation de logement à caractère familial (ALF) attribuée sous condition de ressources, de salubrité et du peuplement du logement, aux ménages et aux familles,
• L’allocation de logement à caractère social (ALS) attribuée sous condition de ressources, de salubrité et de peuplement des logements, aux personnes qui ne sont éligibles ni à l’APL, ni à l’ALF.

   3. Les bénéficiaires

Les prestations familiales sont attribuées à toute personne française ou étrangère résidant en France, ayant à sa charge un ou plusieurs enfants résidant en France de moins de 20 ans (ou 21 ans pour les allocations de logement à caractère familial et le complément familial).

C. La branche accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP)

   1. Les missions

La branche AT/MP gère les risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs. En tant que gestionnaire des risques professionnels, la branche AT / MP :

• gère le système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail : accidents du travail, accidents de trajet et maladies professionnelles. A ce titre, elle indemnise les victimes et fixe la contribution respective des entreprises au financement du système ;
• met en œuvre la politique de prévention des risques professionnels, visant à améliorer la santé et la sécurité des travailleurs.

   2. L’organisation de la branche

L’assurance accidents du travail et maladies professionnelles constitue une branche de la Sécurité sociale souvent gérée par les mêmes organismes que la branche maladie.
Pour le régime général de salariés, la gestion des risques professionnels est confiée à la Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles (CAT/MP) de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
Un certain nombre de régimes disposent d’une organisation spéciale de sécurité sociale mais relèvent du régime général pour tout ou partie de leurs risques (ex : SNCF, EDF-GDF),
Le financement de l’assurance des risques professionnels est essentiellement assuré par des cotisations assises sur les salaires, intégralement à la charge des employeurs. Un taux de cotisation AT/MP distinct est fixé pour chaque établissement employeur, en fonction du niveau de risque évalué pour l’activité exercée par ses salariés.

3. Les prestations

La branche AT MP indemnise l’assuré en cas :

• d’ACCIDENT DU TRAVAIL : accident qu’elle qu’en soit la cause, survenu par le fait ou à l’occasion d’un travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelques lieux que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.
• d’ACCIDENT DU TRAJET : accident survenu aux mêmes personnes sur le trajet entre leur lieu de travail et leur domicile ou à l’occasion d’une mission effectuée pour le compte de l’employeur.
• de MALADIE PROFESSIONNELLE : maladie présumée d’origine professionnelle lorsqu’elle est inscrite sur une liste présentée sous forme de tableaux portant indication d’un côté des affections considérées comme professionnelles de l’autre, des travaux susceptibles de les provoquer et de la durée d’incubation. Pour les maladies non inscrites sur une liste, il appartient à l’assuré d’apporter la preuve, par expertise individuelle, le cas échéant, de son origine professionnelle.
   
  Dûment constaté, l’accident du travail, l’accident du trajet ou la maladie professionnelle entraîne pour la victime une prise en charge totale par la sécurité sociale des soins et des actions de rééducation fonctionnelle et professionnelle. Les indemnités journalières sont majorées.
  En cas de réduction définitive de la capacité de travail, la victime a droit :
• à un capital, lorsque le taux de cette incapacité permanente est inférieur à 10 % à une rente, lorsque ce taux est égal ou supérieur à 10 %.
• En cas de décès de l’assuré, les ayants-droit (conjoint, enfants et descendants à charge) perçoivent une rente.

Ces règles s’appliquent aux secteurs professionnels couverts par la « branche accidents du travail et maladies professionnelles », mais aussi aux agents non titulaires de la fonction publique, aux ouvriers de l’État du ministère de la défense, aux agents de la SNCF, aux agents des industries électriques et gazières, aux agents de la régie autonome des transports parisiens et dans le régime minier. En revanche, les fonctionnaires de l’État, des hôpitaux et des collectivités territoriales relèvent d’autres systèmes d’indemnisation.

D. La branche retraite

L’ensemble des régimes obligatoires de base ou complémentaires de retraites fonctionne en France sur le mode de la répartition. Les régimes redistribuent au cours d’une année, sous forme de pensions versées aux retraités, les cotisations encaissées la même année auprès des actifs.

   1. Un système fondé sur la répartition

Si les règles des différents régimes de retraite en France répondent à des conceptions différentes, elles reposent toutefois sur des principes communs.

Tous les régimes obligatoires, à des degrés divers, intègrent des mécanismes de solidarité : solidarité entre les générations, puisqu’ils sont en répartition et solidarité à l’intérieur d’une même génération, dans la mesure où ils organisent de larges redistributions entre les différentes catégories socio-professionnelles et les sexes.

Ces principes de solidarité s’exercent à la fois au sein des régimes, entre les régimes, et au-delà des régimes au niveau national.

Au sein des régimes, quatre mécanismes interviennent :

• le taux de cotisation n’est pas modulable en fonction des écarts d’espérance de vie. Le système s’éloigne donc d’une logique de pure assurance,
• les aléas de carrière sont pondérés dans les régimes de base surtout, avec l’attribution d’un minimum de pension et la prise en compte de périodes peu ou pas travaillées,
• le calcul des pensions intègre les avantages liés à la famille,
• tous les régimes attribuent, avec ou sans condition de ressources, des pensions de réversion au conjoint survivant.

Entre les régimes, il existe des transferts, et donc une solidarité, entre les régimes de base, ainsi que des mécanismes de coordination inter-régimes.

La solidarité au niveau national prend différentes formes :

• une pension minimum (le minimum vieillesse) attribuée à toutes les personnes âgées qui disposent de faibles ressources,
• des subventions de l’Etat attribuées à certains régimes : exploitants agricoles, SNCF, RATP, mines, marins …
• diverses taxes affectées aux régimes de retraite ;
• le fonds de solidarité vieillesse (FSV) verse le minimum vieillesse et certains avantages familiaux. Il verse aussi des cotisations au titre du service militaire, du chômage et de la préretraite.

Le système de retraite en France est organisé en trois niveaux : un régime de base obligatoire, un régime complémentaire souvent obligatoire, un régime facultatif.

   2. Le calcul de la pension

Le mode et les éléments de calcul de la pension différent selon les régimes. On distingue :

• les régimes en annuité
  • Les régimes de base des salariés du secteur privé,
  • les régimes spéciaux des salariés du secteur public et assimilés et les régimes alignés calculent les droits à la retraite sur la base du nombre d’années de cotisations : les " annuités " selon trois modèles :
    • Le régime général garantit, sous condition d’âge minimal et de durée d’assurance, 50 % du salaire de référence
    • Le régime des fonctionnaires garantit, sous condition d’âge et de durée d’assurance, 75 % du revenu d’activité hors primes. L’emploi doit avoir été effectivement occupé depuis 6 mois au moins au moment où l’intéressé cesse son activité
    • Les régimes des professions libérales garantissent une prestation forfaitaire variable uniquement en fonction de la durée d’assurance ; le régime des mineurs répond à la même logique.
• les régimes complémentaires : le calcul en point
  L’autre modèle de fonctionnement est celui des régimes complémentaires, au premier rang desquels les régimes complémentaires de salariés : ce sont les régimes dits " en points ". La pension proportionnelle des exploitants agricoles relève du même mode de calcul.

Chaque année, le montant des cotisations versées en fonction " du salaire de référence " est traduit en points, compte tenu d’une valeur d’achat unitaire. Ainsi, chaque assuré peut acquérir x points au cours de sa carrière. La retraite perçue sera fonction du nombre de points acquis ; la valeur du point est fixée chaque année par chaque régime.

   3. Le minimum vieillesse

Créé en 1956, le minimum vieillesse est une garantie pour toute personne âgée résidant en France de bénéficier d’une somme minimale pour vivre. Il a été institué pour les personnes âgées qui n’ont pas acquis de droits suffisants pour obtenir l’assurance vieillesse de la sécurité sociale.
L’accès au minimum vieillesse est soumis à des conditions :

• d’âge : 65 ans (ou 60 ans si la personne est invalide ou inapte au travail),
• de ressources
• de résidence régulière en France.

   4. Les prestations versées aux conjoints veufs

Le conjoint survivant dépourvu de ressources ou dont les ressources propres sont insuffisantes bénéficie d’une pension de réversion, calculée en fonction de la pension dont bénéficiait ou aurait bénéficié le conjoint décédé.

Dans les régimes spéciaux, la pension de réversion est versée sans condition d’âge (sauf exception).

Dans le régime général, elle est versée à partir de 55 ans. Avant cet âge, les personnes veuves sont éligibles à l’Assurance veuvage versée, sous condition de ressources, pendant deux ans, aux personnes ayant été mariées âgées de moins de 55 ans au moment de la demande assurant ou ayant assuré la charge d’au moins un enfant.

Pour en savoir plus sur la branche retraite :

• sur le site de l’Assurance retraite (régime général), le dossier La retraite de la Sécurité sociale
• sur le site de la MSA (Régime agricole), la rubrique "retraite" :
• sur le site du RSI (Régime des indépendants), la rubrique "retraite et Prévoyance" :
• sur le site Agirc Arrco (Retraite complémentaire) : la rubrique s’informer sur sa retraite

E. La branche cotisations et recouvrement

   1. Les missions

La branche recouvrement est chargée de collecter l’ensemble des cotisations et contributions de sécurité sociale auprès des entreprises, particuliers, etc. Ces fonds sont ensuite redistribués aux caisses de sécurité sociale pour financer l’ensemble des prestations (maladie, vieillesse, famille). D’autres organismes bénéficient également de ce financement (Cades, Fonds de solidarité vieillesse, etc).

La branche recouvrement assure ainsi la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale. Dans le cadre de cette mission, la branche recouvrement est largement impliquée dans le contrôle et la lutte contre le travail illégal. Elle œuvre également pour la modernisation et la simplification des services offerts aux cotisants, la gestion des dispositifs d’allègements des cotisations sociales, la production et l’analyse de données économiques de référence.

   2. L’organisation de la branche

L’Agence Centrale des Organismes de Sécurité sociale (ACOSS) est la caisse nationale de la branche recouvrement du régime général de la Sécurité sociale.
Elle fédère :

• 22 Urssaf régionales,
• des services recouvrement des 4 caisses générales de Sécurité sociale (Cgss) ,
• 7 centres interrégionaux et une Direction des services informatiques à l’Urssaf Ile de France,
• 7 centres nationaux dédiés aux offres de services (Chèque emploi service universel, Pajemploi, Chèque emploi associatif, Titre emploi service entreprise, Titre firmes étrangères, Centre National des Travailleurs Frontaliers en Suisse).

Deux nouveaux centres (CNTFS) en Rhône-Alpes et Franche-Comté ont été créés en juin 2014 pour gérer les travailleurs frontaliers exerçant leur activité en Suisse.

La gestion de la trésorerie de la sécurité sociale est également assurée par la Mutualité sociale agricole pour le régime agricole et par l’Agirc - Arrco pour les régimes de retraite complémentaires.

   3. Les recettes les plus importantes

Le système français de Sécurité sociale est financé en grande partie par les cotisations assises sur la rémunération des salariés ou le chiffre d’affaires des professions non salariées. Les nouvelles politiques de financement ont cherché à élargir cette assiette en prenant en compte l’ensemble des revenus des ménages tandis que les politiques en faveur de l’emploi conduisaient à alléger le poids des cotisations sur les bas salaires.
Les recettes des régimes de sécurité sociale peuvent se répartir selon les grandes catégories suivantes :

• Les « cotisations sociales » (67 % des recettes totales) représentent les cotisations versées par les assurés et les employeurs aux organismes de Sécurité sociale.
• Les « contributions publiques » (3% des recettes) représentent les versements directs de l’Etat :
  • subventions d’équilibre à certains régimes spéciaux,
  • contributions mises à sa charge par la réglementation,
  • remboursement de prestations ou d’allocations versées par les régimes pour son compte.
• Les « impôts et taxes affectés » (29 % des recettes) intègrent les divers prélèvements de nature fiscale, contributions et taxes affectées au financement de la sécurité sociale. Les plus importantes sont :
  • la contribution sociale généralisée (CSG), assise sur l’ensemble des revenus des ménages, et qui concourt au financement de l’assurance maladie, des prestations familiales et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV),
  • la contribution sociale de solidarité des sociétés (CSSS).

En revanche, ce poste n’intègre pas la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), affectée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES). Cette caisse n’est pas considérée comme un organisme de sécurité sociale. C’est un établissement financier.

   4. Le recouvrement

Les cotisations des salariés sont précomptées et payées directement par les entreprises. Les employeurs et les travailleurs indépendants doivent accomplir les formalités administratives (déclaration) et le règlement des cotisations.

Source : site du ministère des Solidarités et de la Santé, 22 juillet 2019.

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