La maîtrise de la procréation

Exemples d'infertilité chez l'homme et la femme

I. Troubles de la fertilité chez l’homme

 

Chez l’homme, on peut citer différents troubles de la fertilité possibles comme :

 

– L’oligospermie (oligo = très faible) correspond à un nombre anormalement faible de spermatozoïdes.

 

– L’asthénospermie (asthéno comme dans asthénosphère qui veut dire sans résistance) qui correspond à des spermatozoïdes peu mobiles.

 

– La tératospermie qui correspond à des défauts de forme des spermatozoïdes (deux flagelles ou deux têtes).

 

– L’obstruction du spermiducte (canaux déférents) qui est un problème mécanique.

 

– Une autre forme d’oligospermie qui serait liée à une cryptorchidie des testicules (testicule caché qui ne serait pas descendue dans les bourses par exemple).

 

– Des désordres hormonaux : la testostérone est l’hormone qui permet la spermatogénèse donc des défauts de cette hormone peuvent entraîner l’infertilité.

 

II. Troubles de la fertilité chez la femme

 

Chez la femme, on peut citer :

 

– Une obstruction des trompes qui implique que les ovocytes ne peuvent pas passer et que les spermatozoïdes ne peuvent pas aller dans le premier tiers des trompes pour la fécondation. Cela se produit lors d’infections liées, par exemple, à des chlamydies qui sont des bactéries. Lorsqu’il y a eu une infection au niveau de la trompe et après guérison, le canal que constitue la trompe va être bouché (entre autres à cause d’une sécrétion importante de collagène). Par exemple, lors d’une coupure sur la peau, c’est une protéine qui va la rendre plus dure et plus épaisse. L’obstruction des trompes fait donc suite à des maladies sexuellement transmissibles.

 

– Une absence d’ovulation due à des désordres hormonaux.

 

– Une malformation de l’utérus.

 

– Des maladies, comme l’endométriose par exemple.

La contraception

La contraception est l’ensemble des méthodes qui permettent d’éviter une grossesse non désirée. Elle permet aux couples qui ont des rapports hétérosexuels par voie vaginale d’éviter la production d’un embryon et ensuite de tomber enceinte.

Elle s’adresse aussi bien aux hommes qu’aux femmes même si la plus employée et l’une des plus efficaces est la pilule féminine. Dans la contraception, on empêche la production d’un embryon. La contraception au sens strict serait donc d’empêcher la fécondation, c’est-à-dire la naissance d’une cellule œuf qui va se développer dans les voies génitales de la femme et donner un bébé.

Il existe une contraception régulière, classique et utilisée au quotidien ou d’urgence éventuellement. Si la contraception au sens strict échoue, on parle de contragestion.

 

I. La contraception régulière

 

A. Principe de la contraception régulière

Elle est utilisée quotidiennement et a le moins d’impact sur la santé. La contraception régulière peut être toutes les méthodes qui empêchent une fécondation au cours d’un rapport hétérosexuel vaginal. La plus employée est la pilule féminine, qui contient des hormones de synthèse (produites en laboratoire). On parle d’oestroprogestatives de synthèse. Elles se prennent sous forme de comprimés sur des plaquettes pendant 21 ou 28 jours du cycle selon le type de pilule.

On dit que ces hormones de synthèse « leurrent » le système reproducteur : elles agissent presque comme les hormones produites naturellement par l’appareil reproducteur de la femme. Elles modifient le fonctionnement de ce système reproducteur en maintenant les taux hormonaux naturels bas pendant tout le cycle. Il n’y a pas de pic de l’hormone LH vers le milieu du cycle.

 

B. Modes d’action de la pilule féminine

La principale action de la pilule féminine est de bloquer l’ovulation : s’il n’y a pas d’ovulation, il n’y a pas d’ovule disponible pour une éventuelle fécondation. Selon les pilules, il peut y avoir d’autres modes d’action supplémentaires. Plus il y a de modes d’action de la pilule, plus son efficacité est grande.

En plus de bloquer l’ovulation, la pilule peut avoir un effet sur la paroi de l’utérus. Elle empêche l’épaississement cyclique de l’endomètre. S’il n’y a pas de développement de la paroi utérine, il n’y a aucune installation possible de l’embryon dans l’utérus : aucune grossesse n’est possible.

Certaines pilules limitent ou bloquent le passage des spermatozoïdes entre le fond du vagin et l’utérus. Au niveau du col de l’utérus, à l’entrée, on retrouve un mucus, un liquide plus ou moins épais qu’on appelle la glaire cervicale. Certaines pilules ont une action d’épaississement de cette glaire cervicale qui la rende comme un filet très serré et bloque donc le passage des spermatozoïdes.

Il existe des contraceptions hormonales masculines même si elles restent encore peut-être moins efficaces et moins utilisées de nos jours. En contraception régulière on peut aussi utiliser le préservatif qui a aussi l’avantage de protéger contre la transmission des infections sexuellement transmissibles (IST).

 

II. La contraception d’urgence : la pilule du lendemain

 

Lorsque la contraception régulière a été mal utilisée (oubli de la pilule ou préservatif déchiré), on peut avoir recours à la contraception d’urgence après un rapport sexuel considéré à risque. On appelle aussi cette contraception la pilule du lendemain. Plus cette pilule est prise tôt après le rapport sexuel à risque, plus elle a de chances d’être efficace et donc d’empêcher la grossesse. Il vaut mieux la prendre dans les 12 heures qui suivent le rapport mais elle peut être prise jusqu’à 3 voire 5 jours pour les dernières pilules mises au point. La pilule du lendemain peut être celle qui contient du levonorgestrol par exemple.

Comme la pilule féminine, elle peut bloquer l’ovulation si elle n’a pas encore eu lieu mais de façon plus violente. Elle va aussi avoir un effet sur la glaire cervicale en bloquant le passage des spermatozoïdes.

On comprend donc qu’il vaut mieux la prendre le plus tôt possible après le rapport sexuel. Néanmoins les spermatozoïdes peuvent vivre jusqu’à cinq jours dans le vagin avant de passer dans l’utérus et ensuite de remonter éventuellement dans les trompes jusqu’à un éventuel ovule.

 

III. La contragestion : délais et possibilités d’avortement

 

Si la contraception régulière ou d’urgence échoue (peut-être successivement) et qu’il y a une grossesse, toute femme en France peut décider de ne pas porter cette grossesse à terme qu’elle soit mineure ou majeure. Une grossesse peut être révélée par un test urinaire de grossesse. La femme peut avoir recours à la contragestion. Ici on empêche la gestation (le développement de l’embryon, qui deviendra un fœtus puis un bébé à sa naissance).

La contragestion est l’interruption volontaire de grossesse (IVG). Elle est possible en France pendant les premières semaines de grossesse et peut se faire de deux façons selon le stade de la grossesse :

– Au cours des 5 premières semaines après la fécondation, on peut avoir recours à des médicaments. On parle d’IVG médicamenteuse. Ces médicaments mettent fin au développement de l’embryon qui est ensuite expulsé par contractions de l’utérus.

– Si l’on a dépassé les 5 semaines après fécondation, la femme peut avoir recours à une IVG chirurgicale en milieu hospitalier jusqu’à 12 semaines après la fécondation.

 

Le test de grossesse n’est efficace que 2 semaines après la fécondation car il faut un retard des règles. Il faut que le cycle ait atteint son terme. Cela veut dire qu’entre le retard des règles et l’IVG médicamenteuse, il y a 3 semaines de délai et pour l’IVG chirurgicale, 10 semaines de délai environ.

Passé ce délai, la femme ne peut plus décider d’avorter en France : elle n’en a plus la possibilité par la loi. Il existe en revanche des cadres d’interruption médicale de grossesse (IMG) qui peuvent être plus tardifs. Ils sont décidés par des équipes médicales au vu d’un problème grave dans le développement du fœtus qui pourrait avoir des répercussions sur sa qualité de vie ou même sur sa survie à la naissance.

L'aide médicale à la procréation

Un certain nombre de techniques médicales s’adressent aux couples qui ne parviennent pas à avoir d’enfants et qui cherchent donc une grossesse. En France, de par la loi, l’aide médicale à la procréation est réservée uniquement aux couples hétérosexuels, on se concentre ici sur ce cas.

 

I. Recherche de la cause du problème de fertilité

 

Lorsqu’un couple souffre d’infertilité (baisse ou problème de fertilité momentané ou durable) voire même de stérilité (impossibilité à produire de gamète ou à obtenir des enfants), par des études médicales, on peut rechercher la cause de ce problème de fertilité. Cette cause peut être féminine ou masculine, éventuellement les deux individus du couple peuvent avoir un problème de fertilité.

 

A. Chez la femme

– Troubles de l’ovulation : la femme n’ovule pas de façon régulière, si son cycle ne se passe pas de façon classique, ou bien si elle n’ovule pas pendant plusieurs mois, plusieurs années, il peut y avoir des troubles de la production du gamète féminin.

– Obstruction des trompes utérines qui sont parfois bouchées. Cela peut être la conséquence d’une infection sexuellement transmissible comme la chlamydia. Lorsqu’il y a obstruction des trompes, les spermatozoïdes ne peuvent pas avoir accès à l’ovule, il ne peut donc pas y avoir de fécondation ni de grossesse.

 

B. Chez l’homme

Pour chercher à identifier l’infertilité masculine, on étudie le sperme de l’homme et on réalise notamment un spermogramme (une analyse du volume et du contenu du sperme masculin). On considère qu’un spermogramme est anormal lorsqu’il y a trop peu de spermatozoïdes. Chez l’homme en moyenne, dans un éjaculat, on considère qu’il est normal d’avoir à peu près 20 millions de spermatozoïdes par millilitre de sperme. En dessous de 20 millions, le taux est anormal et cela peut être la cause d’un trouble de la stérilité. Les spermatozoïdes peuvent aussi être de forme anormale ou avoir du mal à se déplacer.

 

II. Possibilité de stimulation hormonale féminine

 

Lorsque c’est possible, on essaie de stimuler la femme, par exemple de façon hormonale par des injections d’hormones, afin de l’aider à produire des ovules et en particulier d’en produire plusieurs par cycle afin de les prélever et ensuite de proposer éventuellement une fécondation in vitro.

 

III. Possibilité de fécondation in vitro

 

Étapes du traitement médical de fécondation in vitro :

1. Traitement hormonal pour stimuler les ovaires.

2. Réalisation d’une ponction : à l’aide d’une seringue, on prélève les ovules en espérant qu’il y en ait plusieurs. Cela se fait sous échographie. Les ovules sont ensuite mis en présence de spermatozoïdes.

3. Réalisation de la fécondation, on parle de fécondation in vitro par opposition à fécondation in situ, c’est-à-dire dans le corps de la femme au niveau des trompes utérines. Cette fécondation peut se faire simplement en récoltant d’une part les ovules maternels, d’autre part le sperme paternel, et en les mettant en contact dans un milieu de réaction et en laissant la fécondation se faire d’elle-même.

 

ICSI

 

Ou bien, il peut y avoir une ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde) : on injecte un spermatozoïde de façon directe à l’intérieur d’un ovule (voir ci-dessus). Cette technique est plus invasive, on pique l’ovule pour y faire pénétrer le spermatozoïde. Elle a aussi plus de chances de succès. Dans l’ICSI, on fait une injection directement dans l’ovule, dans la fécondation classique in vitro on laisse les gamètes paternels et maternels réagir ensemble.

On obtient ensuite un certain nombre d’embryons qui vont se développer encore in vitro.

4. Sélection des embryons viables parmi ceux qui se développent.

5. Réinjection par voie vaginale au niveau du col de l’utérus de la femme, en espérant que ces embryons aillent s’insérer dans la paroi de l’utérus (on parle de nid d’insertion) et que cela aboutisse à une grossesse.

 

FIV

 

Le succès n’est pas de 100 %, on n’est jamais sûr d’obtenir une grossesse. Par ailleurs, pour obtenir une grossesse, on injecte plusieurs embryons qui ont été viables à l’issue de la fécondation in vitro. Ces embryons pourront ne pas tous se développer, voire aucun, c’est pourquoi une femme peut ainsi subir plusieurs épisodes de fécondation in vitro et de transfert d’embryons.

On note aussi qu’à cause de ce transfert d’embryons multiples les fécondations in vitro aboutissent souvent à des grossesses multiples, à des jumeaux ou des triplés. Le taux de naissances multiples est plus élevé que lors des grossesses naturelles.